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Formulargenerator

Sie können fertige Formulare im Download-Bereich herunterladen und von Hand ausfüllen. Diese Formulare sind juristisch und medizinisch abgesichert und können für viele Situationen unverändert bzw. mit Streichungen übernommen werden. Diese Formulare tragen das Logo der Esslinger Initiative und unterliegen dem Copyright der Autoren.

Wenn Sie am Bildschirm individuell Formulare erstellen, bei denen Sie weitere Behandlungssituationen oder Behandlungswünsche ergänzen möchten, können Sie das mit unserem Formulargenerator machen. Sie können die Formulare nach Ihren Wünschen anpassen. Wir empfehlen dann dringend eine Beratung. Die von Ihnen erzeugten Formulare unterliegen nicht unserem Copyright. 

Wir speichern Ihre Daten nicht, wir setzen keine Cookies!

Zu meiner Person

Reichweite dieser Patientenverfügung

Die folgende Verfügung bedeutet keinen generellen Behandlungsverzicht. Für den Fall aber, dass ich durch Krankheit oder Unfall meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit (Einwilligungsfähigkeit) nach ärztlicher Einschätzung aller Wahrscheinlichkeit nach auf Dauer verloren habe und

Meine Bestimmungen

Ich erwarte eine jeweils dem aktuellen Standard der Medizin und Pflege entsprechende Schmerztherapie und Behandlung zur Verhinderung oder Linderung von Atemnot, Angst, Unruhe, Übelkeit und weiteren mich belastenden Zuständen.

Unnötige Medikamente sollen abgesetzt werden.

Wenn alle medizinisch und pflegerisch möglichen Hilfestellungen zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, wünsche ich zur Linderung meiner Beschwerden auch bewusstseinsdämpfende Medikamente

Mit einer möglichen Verkürzung meiner Lebenszeit durch solche Maßnahmen bin ich einverstanden.

Es sollen alle möglichen lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Ich wünsche jedoch in jedem Fall eine menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung und Körperpflege sowie eine fachgerechte medizinische Versorgung und Pflege (Palliative Care)

Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise und ohne hochkalorische Flüssignahrungsmittel gestillt werden. Es soll kein Zwang zum Essen und Trinken ausgeübt werden. Künstliche Ernährung soll nicht begonnen oder nicht mehr fortgesetzt werden, unabhängig von der Form der Zuführung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke oder venöse Zugänge). Eine künstliche Flüssigkeitszufuhr darf nur zur Linderung meiner Beschwerden erfolgen.

Antibiotika, Blut und Blutbestandteile dürfen nur gegeben werden, wenn sie zur Linderung meiner Beschwerden beitragen.

Es soll keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete eingestellt werden, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Atemnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

Bei Herz-Kreislauf-Stillstand oder Atemversagen sind Wiederbelebungsversuche zu unterlassen. Es soll keine Notfallbehandlung erfolgen

Dialyse und andere Formen der Blutwäsche sollen nicht durchgeführt werden und schon eingeleitete eingestellt werden.

Weitere Wünsche, Anordnungen

Organspende

Vertrauenspersonen

Vertrauensperson 1

Bevollmächtigte

Bevollmächtigte Person 1

Hausarzt

Schlussbemerkung

Beratung